붙임1		인천형 중증장애인 맞춤형 복지일자리 지원 사업 참여신청서(개인)

신청분야 (직무유형)	□ 문화예술활동 : 미술, 사진, 음악, 연극 등 다양한 문화예술 창작활동 등
	□ 인식개선활동 : 비장애인을 대상으로 한 장애인식 개선 활동 등
	□ 권익옹호활동 : 장애인권리협약 홍보 및 편의시설 모니터링 등
성 명		연락처	[집]
			[핸드폰]
			[이메일]
주민등록번호	(만 세)			성별	□ 남 □ 여
주 소
중증장애인 해당여부	□ 해 당 □ 해 당 안 됨
이동수단	□ 도보 □ 대중교통 □ 자가용 □ 기타
주 요 이 력 사 항
최 종 학 력	□ 무학 □ 초졸 □ 중졸 □ 고졸 □ 전문대졸 □ 대졸 이상
주요경력사항	( ∼ )
	( ∼ )
자격면허	1) 2)	전산 능력	□ 문서작성 □ 표계산 □ 인터넷 □ 기타( )
사업자등록 또는 고유번호증 유무	□ 유 □ 무	취업상태 여부	□ 취업상태 □ 미취업상태 * 타 재정지원일자리(공공근로, 자활, 노인일자리 등 정부 재정일자리)참여 여부
장애인일자리사업 참여경험	□ 유 □ 무 (참여기간 : 일자리사업명: )
위와 같이 인천형 중증장애인 맞춤형 복지일자리 지원 사업에 참여하고자 신청합니다. 기재사항은 사실과 다름이 없으며 상기 개인정보 중 일부는 장애인일자리 사업관리를 위한 전산시스템에 등록됨에 동의합니다. 년 월 일 신청인 (서명 또는 인)
(사업수행기관명) 귀하
※ 첨부서류 : 개인정보 조회·제공 및 활용에 관한 동의서 1부.

붙임3		개인정보 이용에 대한 동의서

○○기관은 인천형 중증장애인 맞춤형 복지일자리 지원 사업과 관련하여 귀하의 개인정보를 아래와 같이 수집・이용

및 제3자 제공을 하고자 합니다.  다음의 사항에 대해 충분히 읽어보신 후 서명하여 주시기 바랍니다.

1. 개인정보 수집 및 이용 고지

[개인정보의 수집・이용 목적]

·본인식별절차에 이용

・인천형 중증장애인 맞춤형 복지일자리 지원 사업 참여자 선발 및 관리, 지원 등 사업운영

·인천형 중증장애인 맞춤형 복지일자리 지원 사업 참여적격 여부 확인(장애유무 및 장애정도,사업자(고유번호)등록여부

조회, 타재정지원일자리사업 참여이력조회, 장기요양등급판정유무조회, 기초생활보장법에 의한 수급정보 등)

・조사연구 등에 필요한 통계자료 및 사업유지・확대를 위한 근거자료

・만족도조사에 필요한 참여자 기본 정보

・배치기관별 특성에 따라 관련법에 의거 성범죄 경력조회

[수집・이용하려는 개인정보의 항목]

・성명, 주소, 연락처, e-mail주소, 학력, 경력, 졸업여부, 자격면허, 타 장애인일자리사업 참여유형 및 기간, 보수

은행계좌(통장사본), 근무상황부, 보수대장, 보험 가입번호, 참여조건합의서

[근거 법령]

・장애인복지법시행령 제13조의2(장애인일자리사업실시)

[개인정보 이용 및 보유기간]

․ 사업종료 후 3년간 보유(보유기간 종료일 후 개인정보 즉시 파기)

2. 고유식별정보 수집 및 이용 고지

[개인정보의 수집・이용 목적]

·본인식별절차에 이용

・인천형 중증장애인 맞춤형 복지일자리 지원 사업 참여자 선발 및 관리, 지원 등 사업운영

·인천형 중증장애인 맞춤형 복지일자리 지원 사업 참여적격 여부 확인(장애유무 및 장애정도,사업자(고유번호)등록여부

조회, 타재정지원일자리사업 참여이력조회, 장기요양등급판정유무조회, 기초생활보장법에 의한 수급정보 등)

・조사연구 등에 필요한 통계자료 및 사업유지・확대를 위한 근거자료

・만족도조사에 필요한 참여자 기본 정보

・배치기관별 특성에 따라 관련법에 의거 성범죄 경력조회

[수집・이용하려는 개인정보의 항목]

・주민등록번호

[근거 법령]

・장애인복지법시행령 제45조의2(민감정보 및 고유식별정보의 처리)

[개인정보 이용 및 보유기간]

․ 사업종료 후 3년간 보유(보유기간 종료일 후 개인정보 즉시 파기)

[주민등록번호 수집 및 이용안내]

․ 위 근거 법령에 의거하여 개인정보 수집 및 이용됨을 안내드립니다.

3. 민감정보 수집 및 이용 고지

[개인정보의 수집・이용 목적]

·본인식별절차에 이용

・인천형 중증장애인 맞춤형 복지일자리 참여자 선발 및 관리, 지원 등 사업운영

· 인천형 중증장애인 맞춤형 복지일자리 지원 사업 참여적격 여부 확인(장애유무 및 장애정도,사업자(고유번호)등록여부조회, 타재정지원일자리사업 참여이력조회, 장기요양등급판정유무조회, 기초생활보장법에 의한 수급정보 등)

・조사연구 등에 필요한 통계자료 및 사업유지・확대를 위한 근거자료

・만족도조사에 필요한 참여자 기본 정보

・배치기관별 특성에 따라 관련법에 의거 성범죄 경력조회

[수집・이용하려는 개인정보의 항목]

・장애유형 및 장애정도(복지카드), 장기요양등급판정여부, 기초생활보장법에 의한 수급여부 개인병력

[근거 법령]

・장애인복지법시행령 제45조의2(민감정보 및 고유식별정보의 처리)

[개인정보 이용 및 보유기간]

․ 사업종료 후 3년간 보유(보유기간 종료일 후 개인정보 즉시 파기)

[민감정보 수집 및 이용안내]

․ 위 근거 법령에 의거하여 민간정보 수집 이용됨을 알려 드립니다.

4. 개인정보의 제3자 제공 고지

제공처	목적	항목	기간	근거
사회보장정보원 (사회보장 정보시스템)	・참여자 변동정보 조회	・성명, 주민등록번호, 소득수준, 보수액, 사업참여 일자 수집된 개인정보	・사회보장정보원 내부지침에 의거 2년간 보유 후 개인정보 파기	사회보장기본법 시행령 제 19조
한국고용정보원	・재정지원 일자리사업 중복참여 조회	・성명, 주민등록번호, 성별, 주소, 연락처, 보수액, 사업참여일자 수집된 개인정보	・한국고용정보원 내부지침에 의거 개인정보 보유기간 준영구 (요청시 파기)	고용정책기본법 제 13조 2항 , 고용정책기본법 시행령 제 25조 3항
경찰서	・성범죄 경력 조회	・성명, 주민등록번호, 성별, 주소, 연락처 수집된 개인정보	・경찰청 내부지침에 의거 경력조회 개인정보 보유	아동・청소년의 성보호에 관한 법률 제56조, 장애인복지법 제59조의 3 사회복지사업법 제35조의 2
한국장애인 고용공단	・서비스의뢰자 서비스결과	・성명, 주민등록번호, 성별, 주소, 연락처, 소득수준, 수행기관명, 사업참여일자 수집된 개인정보	・한국장애인고용공단 내부지침에 의거 개인 정보 보유기간 준영구	고용정책기본법 제15조의2, 장애인고용촉진 및 직업재활법 제8조
※ 위 근거 법령에 의거하여 개인정보 제3자 제공에 대하여 안내드립니다.

5. 개인정보의 제3자 제공 동의

[제공되는 개인정보 항목]

・성명, 성별, 생년월일, 주소, 전화번호(휴대전화번호), e-mail주소, 참여기관, 사업유형, 직무유형, 장애유형, 장애정도, 장애등록일, 기초생활 수급여부

[개인정보를 제공 받는 자]

․ 범부처(고용노동부-보건복지부-교육부), 중증장애인직업재활지원사업 전산시스템(한국장애인개발원)

[개인정보를 제공 받는 자의 개인정보 이용목적]

・취업정보 제공에 따른 서비스 제공 결과 확인

・참여자 거주 지역권 내 수행기관 대상으로 취업정보 제공 및 정보 제공에 따른 결과확인

[개인정보를 제공받는 자의 개인정보 보유 및 이용기간]

․ 준영구

※ 해당 개인정보는 공공기록물 관리에 관한 법률에 의거하여 준영구로 보관한다.

○ 귀하는 취업정보 수신을 위한 개인정보 제3자 제공을 거부할 권리가 있으나, 거부할 경우에는 직업재활지원서비스 관련 정보를 제공받을 수 없습니다.

□ 동의함	□ 동의하지 않음

본인은 본 “개인정보의 수집･이용 및 제3자 제공 안내 및 동의서” 내용을 읽고 명확히 이해하였습니다.

년          월       일

성    명:	(서명 또는 인)

붙임4		보안 서약서

본인은     년   월   일부로 인천형 중증장애인 맞춤형 복지일자리 지원 사업을

수행함에 있어 다음사항을 준수할 것을 엄숙히 서약합니다.

1. 본인은 개인정보 조회, 제공 및 활용과 관련된 규칙을 성실히 이행하겠습니다.

2.  본인은 사업과 관련하여 개인 정보 등 보안 비밀을, 재직 중은 물론 퇴직 후에도 허가      없이 사용하거나 제 3자에게 무단 누설 및 사적으로 정보를 보유하지 않겠습니다.

3. 본인은 업무와 관련된 문서의 생성, 사용, 폐기 시 사업장의 문서관리 규칙을     준수하겠습니다.

4.  업무 수행 중 특별한 문제점이 발생될 시에는 즉시 담당자에게 보고하고 업     무지시를 받겠습니다.

이상과 같이 성실한 자세로 근무에 임할 것이며 본인은 이 기밀을 누설하거나

관계 규정을 위반한 때에는 관련 법령 및 계약에 따라 어떠한 처벌 및 불이       익도 감수하겠습니다.

년      월      일

생년월일	:
서 약 자	:	(서명 또는 인)

강화군수 / ○○○수행기관장 귀하